ࡱ> ?A>0bjbj4:p"gp"gT /////CCCC_$C trrr@BBBBBB$}3Rf]/rrrrrf//r.//@r@ p(,0 /8rrrrrrrffrrr rrrrrrrrrrrrr c : .......................................... (miejscowo[, data) Wniosek o udzielenie dotacji na realizacj zadania polegajcego na odbiorze, transporcie i utylizacji wyrobw budowlanych zawierajcych azbest, pochodzcych z budynkw zlokalizowanych na terenie Gminy Ustrzyki Dolne 1. Wnioskodawca: & ................................................................................................................... (imi i nazwisko wBa[ciciela nieruchomo[ci) 2. Adres do korespondencji: & .................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (kod pocztowy, nazwa miejscowo[ci, nr domu, nr telefonu) 3. Lokalizacja planowanych prac: & ........................................................................................... (adres nieruchomo[ci, gdzie znajduj si wyroby zawierajce azbest) 4. Numer ewidencyjny dziaBki, na ktrej znajduj si wyroby zawierajce azbest: ..................... & ............................................................................................................................................. 5. TytuB prawny do nieruchomo[ci: ............................................................................................. (wBasno[, wspBwBasno[, u|ytkowanie wieczyste) w zaB. kserokopia dokumentu potwierdzajcego tytuB prawny do nieruchomo[ci) 6. Charakterystyka prac  usuwanie azbestu obejmuje (niepotrzebne skre[li): " pByty dachowe  pBaskie / faliste, " pByty elewacyjne  pBaskie / faliste. 7. Przewidywana ilo[ odpadw zawierajcych azbest (m2 lub kg):........................................ O[wiadczam |e: 1. Podane we wniosku odpady zawierajce azbest pochodz z budynkw znajdujcych si na terenie Gminy Ustrzyki Dolne, a ich demonta| zostaB wykonany zgodnie z obowizujcymi przepisami. 2. ZapoznaBem si z zasadami udzielania dotacji celowych ze [rodkw bud|etu Gminy Ustrzyki Dolne na dofinansowanie realiz f h ^Z\*,LNPJL2Z\| < !!!!"##ļļļļUhrCJaJhrCJ aJ hrhrCJ H*aJ hrCJaJhr6CJ]aJhr5CJ\aJhrCJaJhr5CJ\aJhr6CJ]aJhrCJaJ>h ^\*,LNPL2Z\|gdr|!!#$$j%l%n%p%r%t%&&&&&&&&&'''dgdb^$d^`a$gdb^gdracji zadaD modernizacyjnych i inwestycyjnych, sBu|cych ochronie [rodowiska i gospodarce wodnej oraz tryb ich udzielania i rozliczenia. 3. Wszystkie podane we wniosku informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 4. Wyra|am zgod na wej[cie upowa|nionego przedstawiciela Burmistrza Gminy Ustrzyki Dolne na teren nieruchomo[ci, na ktrej realizowane bdzie zadanie objte dotacj, celem przeprowadzenia kontroli realizacji zadania objtego dotacj. 5. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych na cele zwizane z udzieleniem i rozliczeniem dotacji. ............................................. ZaBcznik nr 1 do Polityki ochrony danych osobowych w Urzdzie Miejskim w Ustrzykach Dolnych Zgoda na przetwarzanie danych Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119/1). wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych tj.: imi, nazwisko, adres, nr dziaBki, nr telefonu w celu: kontaktu przez podmiot odbierajcy wyroby budowlane zawierajce azbest zgodnie ze zBo|onym wnioskiem przez Administratora Danych Osobowych - Burmistrza Ustrzyk Dolnych, ul. MikoBaja Kopernika 1, 38-700 Ustrzyki Dolne. Rozumiem, |e przysBuguje mi prawo dostpu do tre[ci swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunicia, ograniczenia przetwarzania, jak rwnie| prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnicia zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpBywu na zgodno[ z prawem przetwarzania, ktrego dokonano na podstawie zgody wyra|onej przed jej cofniciem. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (miejscowo[, data, imi i nazwisko) #$$$j%l%n%p%r%t%&&&&&&&&&&&~''''''''((((((**@*Z*****8+:+<+H+J+L+^++++ô"hb^h%*]5OJPJQJ\^Jhb^h%*]OJPJQJ^Jhb^h%*]OJQJ^Jhb^h%*]CJOJQJ^J hb^hb^h%*]"hb^h%*]56CJOJQJ^Jh%*]B*phhrB*phhrCJaJhrCJaJ4''**:+<+,,--0 0 000L0$7 dh`7 a$gd%*]$dh-DM [$\$`a$gd%*]$d-DM [$\$`a$gdb^$d-DM [$\$a$gdb^ $a$gdb^ dgdb^++++++,,,,,,d,f,j,,,,,-----.../000 0 000J0L0000δnfh%*]B*ph#h(h%*]6OJPJQJ^JaJ#h,5^h%*]6OJPJQJ^JaJ$h,5^h%*]CJOJPJQJ^JaJh(h%*]OJQJ^JaJh%*]OJQJ^JaJhb^CJOJQJ^JaJ hb^h%*]CJOJQJ^JaJhb^h%*]OJPJQJ^J"hb^h%*]5OJPJQJ\^J'L000gdr$7 dh`7 a$gd%*]21h:pnZ. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N nZNormalny dCJ_HaJmHsHtH ` %*] NagBwek 13$$$ dE@&]^ `a$05B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob rDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH V/V %*]NagBwek 1 Znak 5B*CJOJPJQJaJphT@T %*]0NagBwek p#dB*^JphtHH/!H %*]0 NagBwek ZnakB*CJ^JaJphPO2P %*]da-pddd[$\$CJOJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] T$:#+0 |'L00L# @0(  B S  ?nopxyV mnSVN SVN SV h,nZ~Z%*]b^yrXTV@nnnXT @       UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1acgfcg*gyy!0LLCHP  $Pr2!xxm[! gk1Kamila SokoBowska Oh+'0p   , 8 DPX`hgk1NormalKamila Sokoowska4Microsoft Office Word@G@t@~)Up@py ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard CompanyL  Tytu  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=@Root Entry F pB1TableWordDocument4:SummaryInformation(.DocumentSummaryInformation86CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q