ࡱ> ?A>i/bjbj:@:@46X*\X*\dddddxxxx$$xjRTTTTTT$m ##HxEdxdd"ddRR:,td >0"Rk#k#ttFk#dxxk#R *:...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (oznaczenie wnioskodawcy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (adres, Tel.) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Oznaczenie peBnomocnika (je[li wnioskodawca dziaBa przez peBnomocnika) Gmina Ustrzyki Dolne Ul. Kopernika 1 38-700 Ustrzyki Dolne WNIOSEK Dotyczcy wydania zgody na lokalizacj zjazdu Wnosz o wydanie zgody na lokalizacj/przebudow* zjazdu z drogi publicznej nr& & ........................ do nieruchomo[ci na dz. nr. & & & & & & & & & .. poBo|onej w m-ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, ze jestem wBa[cicielem/ u|ytkownikiem wieczystym/ u|ytkownikiem/ dzier|awc/* przedmiotowej nieruchomo[ci. Nieruchomo[ ta jest wykorzystywana na cele & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Po wybudowaniu/przebudowie/* zjazdu sposb wykorzystania nieruchomo[ci nie ulega zmianie/ ulegnie zmianie polegajcej na* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Do wniosku nale|y doBczy : 1) kopi dokumentu potwierdzajcego tytuB prawny do nieruchomo[ci, 2) 2 egz. mapy zasadniczej w skali 1 : 500 lub 1 : 1000 (mo|e by kserokopia) danego terenu zawierajc informacj o zagospodarowaniu dziaBek ssiednich, 3) kserokopi decyzji o warunkach zabudowy terenu ( o ile jest ona wymagana). 4) uproszczony projekt budowlany zjazdu  2 egz. 5) wyliczon powierzchni zjazdu w pasie drogowym 6) peBnomocnictwo albo jego odpis, wypis lub kopi - w przypadku wystpienia w imieniu Inwestora osb trzecich, 7) dowd wniesienia opBaty skarbowej w oryginale: a) 17,00 zB - peBnomocnictwo je|eli ustanowiony zostaB peBnomocnik b) 82,00 zB - zezwolenie na lokalizacj zjazdu )* PrawidBowo[ danych na wniosku potwierdzam wBasnorcznym podpisem. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Podpis wnioskodawcy *) niepotrzebne skre[li Uwaga o opBatach 0Xr t  < V X Z & * R T  4 jjlN÷ïæïv/h.Dh.D>*CJOJPJQJ^JaJnHtHh@CJaJhYCJaJhJ::CJaJhJ::5CJaJh`VCJaJh`VhM5CJaJh`Vh`V5CJaJhMCJaJhMhMCJaJhMCJaJhMhMhMCJaJ hMhM&0Xr t  X Z ( * T t   $da$gd`V d^gd`V dgdMgdM ^gdM $a$gdM | jnN|`R@Bgd| dgd`V$K.d]K^.`a$gd=W'$KKd]K^Ka$gd=W' dhgd@ dhgduNPTVf|ҽu`uXMAMh=W'h=W'6CJaJh=W'56CJaJh`VCJaJ)h,CJOJPJQJ\^JaJnHtH/h,h.DCJOJPJQJ\^JaJnHtH/h,hECJOJPJQJ\^JaJnHtH/h.Dh.DCJOJPJQJ\^JaJnHtH)h5.CJOJPJQJ\^JaJnHtH/h.DhECJOJPJQJ\^JaJnHtH)hECJOJPJQJ\^JaJnHtHBl"###$&h'j'l'n'p', $]a$gd[LC d^gdu & Fgd=W'^gd5 $^a$gd5. & Fgd5$a$gd5.gd| dgd=W' d^gd=W'skarbowych: Wydanie zezwolenia podlega opBacie skarbowej w wysoko[ci 82,0 zB pBatnej z chwil zBo|enia wniosku o wydanie zezwolenia na konto: Bieszczadzki Bank SpBdzielczy w Ustrzykach Dolnych 50 8621 0007 2001 0012 3347 0001 (art. 1 ust 1 pkt 1lit.c ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opBacie skarbowej (tj. Dz. U. z 2019 poz. 1000 ze zm.) zBo|enie dokumentu stwierdzajcego udzielenie peBnomocnictwa lub prokury lub jego odpisu, wypisu lub kopii w wysoko[ci 17,00 zB, pBatne na konto j.w (art. 1 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opBacie skarbowej (tj. Dz. U. z 2019 poz.1000 ze zm.) Nie podlega opBacie skarbowej wydanie zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego. Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016r., w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119/1). wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji zadania objtego przedmiotowym wnioskiem przez Administratora Danych Osobowych - Burmistrza Ustrzyk Dolnych, ul. MikoBaja Kopernika 1, 38-700 Ustrzyki Dolne. Rozumiem, |e przysBuguje mi prawo dostpu do tre[ci swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunicia, ograniczenia przetwarzania, jak rwnie| prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnicia zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpBywu na zgodno[ z prawem przetwarzania, ktrego dokonano na podstawie zgody wyra|onej przed jej cofniciem. Ustrzyki Dolne, dnia ________________ __________________________________ podpis wnioskodawcy "">"####B$$$$$(%%%p&&&&f'h'l'n'p'P(z(*Ϳ䭤ۓwogoVHVh[LCCJOJQJ^JaJ hh[LCCJOJQJ^JaJh=W'CJaJh|CJaJh=W'6B*CJaJphh56B*CJaJph h.1h|6B*CJaJphhd6CJaJhs6CJaJh=W'6CJaJh5.h5.56CJaJh5.h556CJaJh56CJaJh.1h56CJaJUh5.h|56CJaJ***+, //\///////~g_h|CJaJ,h[LC6>*B*CJOJQJ]^JaJph&h} h[LC6CJOJQJ]^JaJ h[LC6CJOJQJ]^JaJh[LCB*OJQJ^Jphh[LCOJQJ^Jh[LC hh[LCCJOJQJ^JaJh[LCCJOJQJ^JaJ h+ih[LCCJOJQJ^JaJ hh[LCCJOJQJ^JaJ , / //////// d^gdu   gd[LC $ y a$gd[LC$  a$gd[LCgd[LC$-DM [$\$`a$gd[LC 21h:p=W'. A!"#S$%  s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N ~Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy D@D `V Akapit z list ^m$PP d0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P d0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH PO"P [LCda-pddd[$\$CJOJPJQJaJtH\o2\ [LC Normal Table1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 6N*/  B,/ 8@0(  B S  ?S W ,~ 3 8 A F K V 8 = G Y H.0;M h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.;MH.+AT,omBKKKK,omBsdu=W'5.J::[LC.D.EkdU\\kmYE*5d`V,|=DM@V~@V V V V @ "UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIA$BCambria Math"qƺ'亃'˺'! ! aS0 3qHP $PM2!xx bs Barbara SudoB  Oh+'0  0 < H T`hpxbsNormalBarbara Sudo3Microsoft Office Word@zT@Y@4$@h!  ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=@Root Entry FB1Table#WordDocument46SummaryInformation(.DocumentSummaryInformation86CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q