ࡱ> e28bjbj4Xxj\xj\   |||||8,UWWWWWW$ԅ{-|{||F||UUyt nc/u|^A0|   |U{{  R B: FORMULARZ ZGAASZANIA ZADAC do realizacji w ramach MBodzie|owego Bud|etu Obywatelskiego na 2019 rok Nazwa zadania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Szacunkowy koszt zgBaszanego zadania (szacowana suma wszystkich wydatkw koniecznych, zwizanych z realizacj zadania wraz ze sposobem oszacowania kosztu zgBaszanego zadania np. kosztorys inwestorski, rozeznanie cenowe, przykBadowa oferta handlowa itp.) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Opis zadania wraz z uzasadnieniem (nale|y uzasadni potrzeb zrealizowania zamierzenia oraz w jaki sposb realizacja zadania wpBynie pozytywnie na spoBeczno[ gminy Ustrzyki Dolne) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Dane osoby reprezentujcej grup zgBaszajc propozycj zadania* Imi i nazwisko Miejscowo[ zamieszkaniaNr telefonu Adres e-mail WBasnorczny podpis  OZWIADCZENIE Ja ni|ej podpisana/podpisany o[wiadczam, |e: zgBaszam wskazane zadanie do realizacji w ramach MBodzie|owego Bud|etu Obywatelskiego na rok 2019, zamieszkuj na terenie gminy Ustrzyki Dolne lub zamieszkuj poza gmin Ustrzyki Dolne i ucz si w szkole gimnazjalnej lub [redniej majcej siedzib na terenie gminy Ustrzyki Dolne nie ukoDczyBam/em 20 roku |ycia, Zgodnie z rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie okre[lonym niniejsz uchwaB dot. MBodzie|owego Bud|etu Obywatelskiego na rok 2019. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Ustrzyk Dolnych, Urzd Miejski w Ustrzykach Dolnych, 38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Kopernika 1.   jѼѥѥюzhYhYA/hgGh)CJOJPJQJ]^JaJnHtHh)CJOJQJ\^JaJ#hgGh)CJOJQJ\^JaJ&hgGh)5CJOJQJ\^JaJ,h!Oh)CJOJPJQJ^JaJnHtH,hgGh)CJOJPJQJ^JaJnHtH)h)5CJOJPJQJ^JaJnHtH/hgGh)5CJOJPJQJ^JaJnHtH,hgGh)CJOJPJQJ^JaJnHtHBJ@ B   ^ ` $da$gd) dgd)  & Fdgd) $da$gd) dgd) \^46|~"$&d$If^gd  & Fdgd) dgd)&(Z\xffd$If^gdkd$$IfF0r # V t0644 lapyt\^vxzxfffd$If^gdkd$$IfF0r # V t0644 lapytz|xfffd$If^gdkd>$$IfF0r # V t0644 lapytxfffd$If^gdkd$$IfF0r # V t0644 lapytDxnn]]Od7$8$H$gd)$d7$8$H$a$gd) dgd)kd|$$IfF0r # V t0644 lapytD t,,,,,,v,x,z,,,---- $da$gd) dgd)$ & F)d^`a$gd)$ & F)d7$8$H$^`a$gd) & F)d7$8$H$^`gd)jv4,,,t,x,,,-(-~|eҒeMe9&h)CJOJPJQJ^JaJnHtH/hgGh)CJH*OJPJQJ^JaJnHtH,hgGh)CJOJPJQJ^JaJnHtHU&h)CJOJPJQJ^JaJnHtH,hgGh)CJOJPJQJ^JaJnHtH,hCh)CJOJPJQJ^JaJnHtH#hgGh)CJOJQJ\^JaJ/hgGh)CJOJPJQJ]^JaJnHtH)h)CJOJPJQJ]^JaJnHtH & & & & & & & & & & & & & & & & & Data i wBasnorczny podpis* ZaBcznik do formularza zgBaszania zadaD: lista poparcia *dane obowizkowe ZaBcznik do formularza zgBaszania zadaD Lista poparcia dla proponowanego zadania Nazwa zadania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Dane osb popierajcych propozycj zadanie (min.5 osb) * Lp.Imi nazwiskoMiejscowo[ zamieszkania i dane szkoByPodpis1  2  3  4  5  6  7  8   OZWIADCZENIE Ja wy|ej podpisana/podpisany o[wiadczam, |e: popieram inicjatyw realizacji wy|ej wskazanego zadania w ramach MBodzie|owego Bud|etu Obywatelskiego na rok 2019, zamieszkuj na terenie gminy Ustrzyki Dolne lub zamieszkuj poza gmin Ustrzyki Dolne i ucz si w szkole gimnazjalnej lub [redniej majcej siedzib na terenie gminy Ustrzyki Dolne nie ukoDczyBam/em 20 roku |ycia, Zgodnie z rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie okre[lonym niniejsz uchwaB dot. MBodzie|owego Bud|etu Obywatelskiego na rok 2019. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Ustrzyk Dolnych, Urzd Miejski w Ustrzykach Dolnych, 38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Kopernika 1. *dane obowizkowe     ---|-~------>.@...//*/x//d$Ifgd$d`a$gd) $da$gd) \d^\gd) ^`gd) dgd)(---///*/v////////////000.000F0H0J0d0Ѻыwp]p]p]p]p]p]p]p]pI&hgGh)5CJOJQJ\^JaJ$hgGhm OJPJQJ^JnHtH hgGhm &hm CJOJPJQJ^JaJnHtH,hgGhm CJOJPJQJ^JaJnHtH/hgGh)CJOJPJQJ]^JaJnHtH,hgGh)CJOJPJQJ^JaJnHtH/hgGh)5CJOJPJQJ^JaJnHtH,hgGh)CJOJPJQJ^JaJnHtH/////////kZLLLLLLd$Ifgd$d$Ifa$gdkd$$IfFf\': " t#644 Famp(ytm /////////kZLLLLLLd$Ifgd$d$Ifa$gdkd#$$IfF\': "'''' t#644 Famp(ytm /////////kZLLLLLLd$Ifgd$d$Ifa$gdkd?$$IfF\': "'''' t#644 Famp(ytm /////////kZLLLLLLd$Ifgd$d$Ifa$gdkd[$$IfF\': "'''' t#644 Famp(ytm /////////kZLLLLLLd$Ifgd$d$Ifa$gdkdw$$IfF\': "'''' t#644 Famp(ytm /000 0 0000kZLLLLLLd$Ifgd$d$Ifa$gdkd$$IfF\': "'''' t#644 Famp(ytm 000 0"0$0&0*0.0kZLLLLLLd$Ifgd$d$Ifa$gdkd $$IfF\': "'''' t#644 Famp(ytm .0004080:0<0>0B0F0kZLLLLLLd$Ifgd$d$Ifa$gdkd $$IfF\': "'''' t#644 Famp(ytm F0H0J0d001kaSS6$ & F*d7$8$H$^`a$gdm d7$8$H$gd) dgd)kd $$IfF\': "'''' t#644 Famp(ytm d0111122h2203p3x5v666607L777ƱƱ횃lXlCl)hm CJOJPJQJ]^JaJnHtH&h)CJOJPJQJ^JaJnHtH,hgGh)CJOJPJQJ^JaJnHtH,hCh)CJOJPJQJ^JaJnHtH,hCh)CJOJPJQJ^JaJnHtH)h)CJOJPJQJ]^JaJnHtH/hgGh)CJOJPJQJ]^JaJnHtHh)CJOJQJ\^JaJ#hgGh)CJOJQJ\^JaJ1.3p377777777788888 $da$gd) dgdi $da$gd)$ & F*d^`a$gd) & F*d7$8$H$^`gd)$ & F*d7$8$H$^`a$gd)777788888"8$8(8*80828иСh1Ojh1OU,hgGh4CJOJPJQJ^JaJnHtH/hgGh)CJH*OJPJQJ^JaJnHtH,hgGh)CJOJPJQJ^JaJnHtH/hgGh)CJOJPJQJ]^JaJnHtH8 8 88888888 8"8&8(8,8.80828 dgdl< $da$gd)21h:p@D-. A!"#S$% $$If!vh#v #vV:V F t065 5Vapyt$$If!vh#v #vV:V F t065 5Vapyt$$If!vh#v #vV:V F t065 5Vapyt$$If!vh#v #vV:V F t065 5Vapyt$$If!vh#v #vV:V F t065 5Vapyt$$Ifm!vh#v#v#v#v:V Ff t#6,5555/ / / / / / 4 Famp(ytm $$Ifm!vh#v#v#v#v:V F t#6,55559/ / / / / / / 4 Famp(ytm $$Ifm!vh#v#v#v#v:V F t#6,55559/ / / / / / / 4 Famp(ytm $$Ifm!vh#v#v#v#v:V F t#6,55559/ / / / / / / 4 Famp(ytm $$Ifm!vh#v#v#v#v:V F t#6,55559/ / / / / / / 4 Famp(ytm $$Ifm!vh#v#v#v#v:V F t#6,55559/ / / / / / / 4 Famp(ytm $$Ifm!vh#v#v#v#v:V F t#6,55559/ / / / / / / 4 Famp(ytm $$Ifm!vh#v#v#v#v:V F t#6,55559/ / / / / / / 4 Famp(ytm $$Ifm!vh#v#v#v#v:V F t#6,55559/ / / / / / / 4 Famp(ytm $s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N QHNormalny dCJ_HaJmHsHtH nn  NagBwek 1dd@&[$)B*CJRKH$OJPJQJ^JaJRph333tHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy `/` NagBwek 1 Znak)B*CJRKH$OJPJQJ^JaJRph333tHBU B 0 HiperBcze7>*B*S*Y(phB2/2 current1 B*phB4W !4 ` Pogrubienie5\f^2f 0Normalny (Web)ddh[$CJOJPJQJ^JaJtHPBP 0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/QL 0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ@@b@ D0 Akapit z list ^m$~s~ \[pTabela - Siatka7:V0 d^+^ l<0Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z l<0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* T l<0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*BB ac 0NagBwekdp#22 ac 0 NagBwek Znak> > ac 0Stopkadp#.. ac 0 Stopka ZnakN' N [0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD ![0Tekst komentarza CJaJF/F  [0Tekst komentarza ZnaktH BjB #[0Temat komentarza"5\L/1L "[0Temat komentarza Znak 5\tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] X j(-d0728 (* &\zD-//////0.0F01828  !"#$%&')+L# @0(  B S  ?   ,>|FP69H !)(H2ktcQ >#䢶2l^\=^*R/p ^:!nqHo76%,@(-$9)[c-\h gS2U<8.=: ?=¸w>?@:bVGAFI J!xjJiN0uOXP;S$tC~W,@kW4!2 YHVJ=bY-e*uh"&@LlN~4m)feq|(_sx7L rvm @vCig'wX{{y4F|fYR}CXl^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.hh^h`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`OJPJQJ^J.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`)pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.,^,`o()^`. L^ `L. ^ `.l^l`.<L^<`L. ^ `.^`.L^`L.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(hh^h`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`...^.`.^`.  ^ `.  ^ `.nn^n`.>>^>`.^`.^`.^`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`)pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`OJPJQJ^J.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`)^`. L^ `L.\ ^\ `.,^,`.L^`L.^`.^`.lL^l`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`o()pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.L^`L.f ^f `.6 ^6 `.L^`L.^`.^`.vL^v`L.W^W`)'^'`.L^`L. ^ `.^`.gL^g`L.7^7`.^`.L^`L.^`o(.T^T`.$L^$`L. ^ `. ^ `.L^`L.d^d`.4^4`.L^`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.[ [ ^[ `.+ + ^+ `.^`.^`.^`.kk^k`.;;^;`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^^^`..^.`.L^`L. ^ `.^`.nL^n`L.>^>`.^`.L^`L.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o(.T^T`.$L^$`L. ^ `. ^ `.L^`L.d^d`.4^4`.L^`L.^`o(.^`.L^`L.f ^f `.6 ^6 `.L^`L.^`.^`.vL^v`L.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(,uh9)|H2kVGFPo76%=(@v=:gS22l 4m>Ll_s[c-QX:!uO{{y/p JP;SAFIw>?<8ig'w rvC~WYR}kW>#ejJ?==beq2 Y),,.8SVF"+*0TF"+F"+F"+ԁhgK\n CR4"wh;nnK^MYPk n!V8bTK.b< 0CRXhh^0gKe"XnK^Mk!!BQu xe"Xn!>xYS bV8bX-H|";j;nk4"w";ju x4"wxe"XhX-H|^0u7*Q.> B`  ac 4-C@Lbg"_p$&zb(@D-K0.4/q/D0k1x8FJ9l<G2@EyEgGQHtHe*KlgKjK`PXkmXHZ\[S^j/aKanj9lS ooCqQ>|fZ&!jFiz[6+l+E ^)tm w@ ]O1O %8U4tY#X.R$7c@mZ!d36WZmP)8cKo!2NM$;Tvb's-H-T#6[qMr1^8c|  @  ( ,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7.*{$ Calibri9. . Segoe UI?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1TChg#[f'$  !S0 :QHP  $P2!xx Ewa Kaczmaryk-ElmerychEwa Kaczmaryk-Elmerych,                           ! " # $ % & ' ( ) * + Oh+'0  8 D P \hpxEwa Kaczmaryk-ElmerychNormalEwa Kaczmaryk-Elmerych15Microsoft Office Word@u@Wo@&q.@bV/  ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxy{|}~Root Entry F8qc/Data -1Table5ȉWordDocument 4XSummaryInformation(zDocumentSummaryInformation8MsoDataStore0gc/ nc/GSUJHUXO4OCSJ==20gc/ nc/Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q