ࡱ> VXUa4bjbjZZ*<8Q\8Q\  8$<N6>888885555555$8B;f5958863338853533n)4q58dwT#15 560N6Q5 ;3;@q5;q5$3553N6; R R:Urzd Miejski w Ustrzykach Dolnych ul. Kopernika 1 38-700 Ustrzyki Dolne WNIOSEK O WYDANIE ABONAMENTU POSTOJOWEGO OGLNODOSTPNEGO TYPU A lub B Prosz wypeBni czytelnie (drukowanymi literami) Imi & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..Nazwisko: & &  Numer Pesel:  Adres zamieszkania: ......................................................................................................................................... (ulica, numer domu, numer mieszkania, miejscowo[, kod pocztowy) Numer rejestracyjny pojazdu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Tel. kontaktowy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Data pocztkowa obowizywania abonamentu: DzieD: & & & & Miesic: & & & & Rok: & & & & Na okres: od 1 do 12 miesicy* & & & & & ..... *1 miesic = 30 dni *1 rok = 365 dni Warunkiem nabycia abonamentu postojowego typu C-1 i C-2 dla mieszkaDca strefy jest zBo|enie wniosku w Urzdzie Miejskim w Ustrzykach Dolnych (pokj 12), po przedBo|eniu nastpujcych dokumentw: PrawidBowo wypeBniony Wniosek o wydanie abonamentu postojowego typu A lub B; Dokument to|samo[ci (dowd osobisty lub paszport); Dowd rejestracyjny pojazdu samochodowego ewentualnie umowa leasingu (gdy posiadanie samochodu wynika z tytuBu umowy leasingu), umowa przewBaszczenia na zabezpieczenie (w przypadku umowy kredytu na zakup samochodu) lub gdy wBadanie pojazdem wynika z innej umowy cywilnoprawnej; Przy dokumentach zagranicznych lub sporzdzonych w jzyku obcym (w tym zagraniczne dowody rejestracyjne w sytuacji gdy stanowi potwierdzenie tytuBu do pojazdu) tBumaczenie na jzyk polski*, dokonane przez tBumacza przysigBego lub wBa[ciwego konsula; DFdf $ & ( # % & 2 3 > ? @ A B U V  Ŷٌ~ٶnŶiٶ]iٶ]hs4"CJOJQJaJ hs4"<hs4"CJOJPJQJ^JaJhs4"<B*PJ^Jphh3CJOJQJaJhs4"6CJOJQJ]aJh36CJOJQJ]aJhs4"5CJOJQJ\aJhs4"h35>*CJOJQJ\aJh35CJOJQJ\aJhs4"CJOJQJaJh3CJOJQJaJ$Ff& ( $ % & 3 4 5 6 7 8 9 : ; $IfK$@kd$$If %% t%274  ap dh$If$a$; < = > ? @ A B V  $dh$Ifa$Bkd$$If )%% t%274  ap dh$IfFf$IfK$  8 : < NXkd$$If 0% t%274  ap $dh$Ifa$ dh$If@kdp$$If %% t%274  ap   6 8 : < *,.0TVvxoo^ hs4"5CJOJQJ\^JaJ h35CJOJQJ\^JaJh35CJ\aJhs4"CJOJQJaJh3CJOJQJaJhs4"5CJOJQJ\aJh35CJOJQJ\aJhs4"5CJOJQJ\aJh35CJOJQJ\aJ hs4"<hs4"h3CJOJQJaJhs4"CJOJQJaJ< ,$IfK$$If dh$IfK$ dh$If$If ,.Vx*"'smmgRRRRR$ & F $If^`a$$If$Ifkd$IfK$L$ \Q ;%N N N N  t8%274  ap( xR(* "&''(<+>++++ʷʷʳʣʏ{y{hZOhChs4"CJOJQJaJh35CJ\aJh3CJOJQJ^JaJ h35CJOJQJ\^JaJU'hs4"B*CJOJPJQJ^JaJph'h3B*CJOJPJQJ^JaJphhs4"CJOJPJQJ^JaJhs4"$h35CJOJPJQJ\^JaJh3CJOJPJQJ^JaJ$hs4"5CJOJPJQJ\^JaJ$h35CJOJPJQJ\^JaJW przypadku gdy wnioskodawca dziaBa przez peBnomocnika do wniosku nale|y zaBczy dokument stwierdzajcy udzielenie peBnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii po[wiadczonej notarialnie lub przez uprawniony organ bdz osob. OpBata skarbowa - od zBo|enia dokumentu stwierdzajcego udzielenie peBnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii wynosi 17 zB (z wyBczeniem peBnomocnictw po[wiadczonych notarialnie lub przez uprawniony organ, upowa|niajce do odbioru dokumentw jak rwnie| gdy peBnomocnictwo udzielane jest maB|onkowi, wstpnemu, zstpnemu lub rodzeDstwu, lub gdy mocodawc jest podmiot zwolniony z opBaty skarbowej). Dowd zapBaty nale|nej opBaty skarbowej nale|y zaBczy do wniosku w oryginale. Powy|sze dokumenty nale|y okaza w oryginale ewentualnie w kserokopii potwierdzonej za zgodno[ z oryginaBem notarialnie lub przez organ, ktry go wydaB. W przypadku ustania podstawy do nabycia abonamentu postojowego np. wymeldowania z adresu, jaki zostaB podany przy wniesieniu opBaty abonamentowej lub utraty tytuBu prawnego do pojazdu, zobowizuj si do niezwBocznego zwrotu abonamentu pod rygorem utraty jego wa|no[ci. Zwiadomy/a odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD wynikajcych z art. 233 1 Kodeksu karnego (Dz. U. z 2016r. , poz. 1137) o[wiadczam, i| podane we wniosku dane s prawdziwe. Zgodnie z ustaw z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016r. poz. 992) wyra|am zgod na przetwarzanie powy|szych danych wyBcznie w zakresie niezbdnym do realizacji zadania poboru opBat za postj przez Urzd Miasta w Ustrzykach Dolnych. Czytelny podpis wnioskodawcy/upowa|nionego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &      '++R-T-p/(1638333333|v$IfDkdO$IfK$L$ ~8%5% t5%274  ap $IfK$$If $If^ $$If^a$ $$Ifa$$=$If^`=a$ ++P-R-T-n/p/&1(1438333333333333333344ƺƺƺ|okckckck|jh3Uh3jh3B*Uph hs4"<hs4"5CJ\aJh3CJaJhs4"CJaJhs4"5CJOJQJ\aJh35CJOJQJ\aJhs4"CJOJQJaJh3CJOJQJaJhs4"5CJOJQJ\aJhs4"h35CJOJQJ\aJh3CJOJQJaJ3333333333444Bkd$$If  %% t%274  ap (. A!n"n#$% r$$If !vh#v%:V  t%5%/ 2744  p $IfK$L$ !v h#vc#v b#v c:V  t8%5c5 b5 c/ / / / 2 744  pnakdt$IfK$L$  f* Pv!;%cbbbbbbbbbc t8%,,,,2 74  apnv$$If !vh#v%:V  ) t%5%/ 2744  p r$$If !vh#v%:V  t%5%/ 2744  p $$If !vh#v:V  t%5/ / / / 2744  p$IfK$L$ !vh#vN :V   t8%5N / / / / 2744  p(y$IfK$L$ !vh#v5%:V  ~ t5%55%/ 2744  p v$$If !vh#v%:V   t%5%/ 2744  p 0s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@PJ^J_HmHnHsHtHZ`Z Normalny*$1$8$9D CJKH_H9aJmHnHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ZoZ Standard*$1$8$9D CJKH_H9aJmHnHsHtHLL Heading$x*$CJOJPJQJaJ66 Text body x*$*/"* Lista*$>"2> Legenda $xx*$6],B, Index $*$>OR> Default*$7$PJ^Jph>Ob> Table Contents $*$n rn Bez odstpw *$8$9D0CJKHOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHH/H Numbering Symbols5OJQJ\FF Tekst dymka*$CJOJQJaJH/H Tekst dymka ZnakCJOJQJaJ0/A0 RTF_Num 2$ F0/Q0 RTF_Num 3% F0/a0 RTF_Num 4& F0/q0 RTF_Num 5' F0/0 RTF_Num 6( F0/0 RTF_Num 7) F0/0 RTF_Num 8* F0/0 RTF_Num 9+ F2/2 RTF_Num 10, F 2/2 RTF_Num 11- F 2/2 RTF_Num 12. F 2/2 RTF_Num 13/ F PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] <  x+4 ; < ,'34 8@0(  B S  ?   nc#<"`uJ j7> s:X8hVG$fG#KbGg*} !hɘDs?n"$v,q ʖH0r:xPH9ywX 8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.^`5CJOJQJ\aJ.8^8`5OJQJ\.^`5OJQJ\.^`5OJQJ\.p^p`5OJQJ\. ^ `5OJQJ\.@ ^@ `5OJQJ\. ^ `5OJQJ\.^`5OJQJ\.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`. !hH0rfGx<" s:hVGncJ j7s?nH9ybGgv,q s4"13 @JJJJ4 @ &Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial;(SimSun[SOO MangalCambria MathG. P<(Microsoft YaHei7.*{$ Calibri9. . Segoe UIA$BCambria Math"1{cL'{cL'bL'  !n0 CHP $Ps4"2!xx Normal Marcin Organ Marcin Organ@ +(,)*&/$- % ' . Oh+'0<x   $,4Marcin OrganNormalMarcin Organ2Microsoft Office Word@@rIT@£wT@£wT  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWRoot Entry FpkwTYData 1Table';WordDocument*<SummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q