ࡱ> Z\Ya:bjbjZZ0B8Q\8Q\  8,D6>HHHHH###5555555$8x;f69#####6HH>6mmm#HH5m#5mmn[45HHewT3:c5 5T6065 ;m;@5;5(##m#####66m###6####;######### R R:Urzd Miejski w Ustrzykach Dolnych ul. Kopernika 1 38-700 Ustrzyki Dolne WNIOSEK O WYDANIE ABONAMENTU POSTOJOWEGO TYPU C-1, C-2 lub D DLA MIESZKACCA STREFY Prosz wypeBni czytelnie (drukowanymi literami) Imi& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &  Numer Pesel:  Adres zamieszkania: (pobyt staBy, czasowy lub umowa najmu na obszarze Strefy PBatnego Parkowania) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......................................................................................................................................... (ulica, numer domu, numer mieszkania, miejscowo[, kod pocztowy) Numer rejestracyjny pojazdu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Tel. kontaktowy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Data pocztkowa obowizywania abonamentu: DzieD: & & & & Miesic: & & & & Rok: & & & & Na okres: od 1 do 12 miesicy* & & & & & ..... *1 miesic = 30 dni *1 rok = 365 dni Warunkiem nabycia abonamentu postojowego typu C-1 i C-2 dla mieszkaDca strefy jest zBo|enie wniosku w Urzdzie Miejskim w Ustrzykach Dolnych (pokj 12), po przedBo|eniu nastpujcych dokumentw: PrawidBowo wypeBniony Wniosek o wydanie abonamentu postojowego typu C-1, C-2 lub D; Dokument to|samo[ci (dowd osobisty lub paszport); Dokument potwierdzajcy zameldowanie w Strefie PBatnego Parkowania (lub inne oczywiste potwierdzenie faktu zamieszkiwania w Strefie PBatnego Parkowania np. umowa najmu lokalu mieszkalnego; Dowd rejestracyjny pojazdu samochodowego ewentualnie umowa leasingu (gdy posiadanie samochodu wynika z tytuBu umowy leasingu), umowy przewBaszczenia na zabezpieczenie (w przypadku umowy kredytu na zakup samochodu) lub gdy wBadanie pojazdem wynika z innej umowy cywilnoprawnej; Przy dokumentach zagranicznych lub sporzdzonych w jzyku obcym (w tym zagraniczne dowody rejestracyjne w sytuacji gdy stanowi potwierdzenie tytuBu do pojazdu) tBumaczenie na jzyk polski*, dokonane przez tBumacza przysigBego lub wBa[ciwego konsula; DFdf  8 : V Z \ t v T V X ʺ٧ʌ~nٶi]Qh.CJOJQJaJh.CJOJQJaJ hG<hGCJOJPJQJ^JaJhG<B*PJ^Jphh.CJOJQJaJhG6CJOJQJ]aJh.6CJOJQJ]aJhGh.5>*CJOJQJ\aJh.5CJOJQJ\aJhG5CJOJQJ\aJhGCJOJQJaJh.CJOJQJaJFf : X Z \ v x z | ~ $IfK$@kd$$If o%% t%274  ap dh$If$a$$dha$ X P $$Ifa$$IfBkd$$If )o%% t%274  ap dh$IfFf$IfK$ N P R T Z\hjrt;͔vg[Ovg[Ovg[OvhGCJOJQJaJh.CJOJQJaJhG5CJOJQJ\aJh.5CJOJQJ\aJhG5CJOJQJ\aJh.5CJOJQJ\aJh.CJOJQJaJhG5CJOJQJ\aJh.5CJOJQJ\aJ hG<hGhG6CJOJQJ]aJh.6CJOJQJ]aJhGCJOJQJaJP R T NXkd$$If 0o% t%274  ap $dh$Ifa$ dh$If@kdp$$If o%% t%274  ap \jt$IfK$$If dh$IfK$ dh$If$If "$DFTfnprtRTijij}}}}m]M}hGCJOJPJQJ^JaJh.CJOJPJQJ^JaJhGCJOJPJQJ^JaJh.CJOJPJQJ^JaJ$hG5CJOJPJQJ\^JaJ$h.5CJOJPJQJ\^JaJ hG5CJOJQJ\^JaJ h.5CJOJQJ\^JaJhGhGCJOJQJaJh.CJOJQJaJhG5CJOJQJ\aJ$FtsmmgRR$ & F 6$If^6`a$$If$Ifkd$IfK$L$ \Q ;%N N N N  t8%274  ap(Tx-11:3<3>3@3nh$IfBkdO$IfK$L$ )%&% t&%274  ap $$Ifa$K$ $$Ifa$$6$If^6`a$$ & F 6$If^6`a$$ & F 6$If^6`a$ ~vx,--.81:111183:3<3@3Z5\5$7&72949699999盌ttthYQIh.CJaJhGCJaJhG5CJOJQJ\aJhGCJOJQJaJhGCJOJQJaJh.CJOJQJaJh.5CJOJQJ\aJhGCJOJQJaJh.5CJ\aJh.CJOJQJ^JaJ h.5CJOJQJ\^JaJU'hGB*CJOJPJQJ^JaJphhG'h.B*CJOJPJQJ^JaJphW przypadku gdy wnioskodawca dziaBa przez peBnomocnika do wniosku nale|y zaBczy dokument stwierdzajcy udzielenie peBnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii po[wiadczonej notarialnie lub przez uprawniony organ bdz osob. OpBata skarbowa - od zBo|enia dokumentu stwierdzajcego udzielenie peBnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii wynosi 17 zB (z wyBczeniem peBnomocnictw po[wiadczonych notarialnie lub przez uprawniony organ, upowa|niajce do odbioru dokumentw jak rwnie| gdy peBnomocnictwo udzielane jest maB|onkowi, wstpnemu, zstpnemu lub rodzeDstwu, lub gdy mocodawc jest podmiot zwolniony z opBaty skarbowej). Dowd zapBaty nale|nej opBaty skarbowej nale|y zaBczy do wniosku w oryginale. Powy|sze dokumenty nale|y okaza w oryginale ewentualnie w kserokopii potwierdzonej za zgodno[ z oryginaBem notarialnie lub przez organ, ktry go wydaB. W przypadku ustania podstawy do nabycia abonamentu postojowego np. wymeldowania z adresu, jaki zostaB podany przy wniesieniu opBaty abonamentowej lub utraty tytuBu prawnego do pojazdu, zobowizuj si do niezwBocznego zwrotu abonamentu pod rygorem utraty jego wa|no[ci. Zwiadomy/a odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD wynikajcych z art. 233 1 Kodeksu karnego (tj. Dz. U. z 2016r. poz. 1137) o[wiadczam, i| podane we wniosku dane s prawdziwe. Zgodnie z ustaw z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016r. poz. 922) wyra|am zgod na przetwarzanie powy|szych danych wyBcznie w zakresie niezbdnym do realizacji zadania poboru opBat za postj przez Urzd Miasta w Ustrzykach Dolnych. Czytelny podpis wnioskodawcy/upowa|nionego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &      @3\5&7496999999$IfGkd$IfK$L$ ;%8% t8%274  ap yt$IfK$$If $$Ifa$ 9999999999999::jh.Uh.jh.B*Uph hG<hG5CJ\aJhGhGCJaJ99999999999::EkdG$$If o%% t%274  ap yt .:p. A!n"n#$7% r$$If!vh#v%:V  t%5%/ 2744  p $IfK$L$ !v h#vc#v b#v c:V  t8%5c5 b5 c/ / / / 2 744  pnakdt$IfK$L$  f* Pv!;%cbbbbbbbbbc t8%,,,,2 74  apnv$$If!vh#v%:V  ) t%5%/ 2744  p r$$If!vh#v%:V  t%5%/ 2744  p $$If!vh#v:V  t%5/ / / / 2744  p$IfK$L$ !vh#vN :V   t8%5N / / / / 2744  p(u$IfK$L$ !vh#v&%:V  t&%5&%/ 2744  p $IfK$L$ !vh#v8%:V   t8%58%/ 2744  p yt|$$If!vh#v%:V   t%5%/ 2744  p yt0s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@PJ^J_HmHnHsHtHZ`Z Normalny*$1$8$9D CJKH_H9aJmHnHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ZoZ Standard*$1$8$9D CJKH_H9aJmHnHsHtHLL Heading$x*$CJOJPJQJaJ6O6 Text body x*$*/"* Lista*$>"2> Legenda $xx*$6],B, Index $*$>OR> Default*$7$PJ^Jph>Ob> Table Contents $*$n`rn Bez odstpw *$8$9D0CJKHOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHH/H Numbering Symbols5OJQJ\FF Tekst dymka*$CJOJQJaJH/H Tekst dymka ZnakCJOJQJaJ0/A0 RTF_Num 2$ F0/Q0 RTF_Num 3% F0/a0 RTF_Num 4& F0/q0 RTF_Num 5' F0/0 RTF_Num 6( F0/0 RTF_Num 7) F0/0 RTF_Num 8* F0/0 RTF_Num 9+ F2/2 RTF_Num 10, F 2/2 RTF_Num 11- F 2/2 RTF_Num 12. F 2/2 RTF_Num 13/ F PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] B  9:  P @39:  8@0(  B S  ?\ \  +  P*dMr T0o$r5M?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[Root Entry FMewT]Data "1Table*<WordDocument0BSummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q