ࡱ> jligAbjbj))4LxCy\xCy\|  44444HHHH$lHN" MMMMMMM$PR|M-4M44M44MM2GL@b0'I.pMM0NI5S'L5S\LL5S4LtMMsLN5S R :ZaBcznik nr 1 FORMULARZ WNIOSKU DO BUD{ETU OBYWATELSKIEGO (WZR) Dane wnioskodawcy: Imi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Miejscowo[ zamieszkania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr telefonu*: & & & & & .& & & & & & & & . adres e-mail*:& & & & & & & & & & & & & .TytuB projektu: Cele projektu (prosz wskaza cel zadania) Opis projektu (prosz opisa, czego zadanie dotyczy) Lokalizacja , miejsce realizacji zadania ( prosz okre[li miejsce poBo|enia dziaBki) Streszczenie projektu (maksymalnie 3 zdania-wykorzystane do publikacji w kolejnych etapach weryfikacji i promocji zadania) Uzasadnienie realizacji zadania (prosz w kilku zdaniach opisa): jaki problem rozwi|e zrealizowane zadanie; kto zyska w wyniku zrealizowanego zadania; na ile to zadanie jest wa|ne z punktu widzenia mieszkaDcw Miasta; Harmonogram dziaBaD zwizanych z wykonaniem zadania z uwzgldnieniem szacunkowego kosztu kolejnych dziaBaD (w przypadku wikszej liczby dziaBaD prosz doda kolejny wiersz, w przypadku mniejszej liczby dziaBaD prosz usun nie wykorzystane wiersze)DziaBanie nr:Opis dziaBania (prosz poda dziaBania niezbdne do wykonania zadania)Szacunkowy kosztKoszt szacunkowy Bcznie:& PLNZaBczniki do formularza Lista co najmniej 15 osb zamieszkaBych na terenie Gminy Ustrzyki Dolne popierajcych propozycj projektu, stanowica zaBcznik do formularza propozycji zadania do realizacji w ramach bud|etu obywatelskiego. vx J     ( 8 : v x yyyyhThThTh'hQh#~5CJOJPJQJ^JaJ hQh^,DCJOJQJ^JaJ$hQh#~CJOJPJQJ^JaJ$hQh^,DCJOJPJQJ^JaJ'hQh^,D5CJOJPJQJ^JaJh^,Dhd OJQJ^Jh^,DOJQJ^Jh)xTOJQJ^Jh^,Dh^,D5OJQJ^J h^,Dh^,DCJOJQJ^JaJh^,Dh^,DOJQJ^J vx gqkd$$Ifl#FH$ t0644 lBap ytQ wdh$IfgdQ $dha$gd^,D $dha$gd^,D    t v tt dh$IfgdQnkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytQ dh$IfgdQv x dh$IfgdQnkd&$$Ifl#H$ t0644 lap ytQ dh$IfgdQnkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytQ 8  VX0NP "$(*,0248:<@BDHJ~^6778;;ئ땦ؕؕؕؕؕؕ릓}+hQh^,D0JCJOJPJQJ\^JaJU hQh#~CJOJQJ^JaJhQh^,DOJQJ^J'hQhd 5CJOJPJQJ^JaJ hQh^,DCJOJQJ^JaJ$hQh^,DCJOJPJQJ^JaJ'hQh^,D5CJOJPJQJ^JaJ-  dh$IfgdQnkdF$$Ifl#H$ t0644 lap ytQ  r Vrrr & F dh$IfgdQ dh$IfgdQnkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytQVX0N~r dh$IfgdQ$dh$Ifa$gdQqkdf$$Ifl#FH$ t0644 lBap ytQNPdn  dh$IfgdQqkd$$Ifl#FH$ t0644 lBap ytQ "$&(]H99$dh$Ifa$gdQ$ & F dh$Ifa$gdQkd$$IflF #FF`FV  t06    44 lBapytQ(*,.0`K<<$dh$Ifa$gdQ$ & F dh$Ifa$gdQkdX$$IflF #`V  t06    44 lapytQ02468`K<<$dh$Ifa$gdQ$ & F dh$Ifa$gdQkd$$IflF #`V  t06    44 lapytQ8:<>@`K<<$dh$Ifa$gdQ$ & F dh$Ifa$gdQkd$$IflF #`V  t06    44 lapytQ@BDFH`K<<$dh$Ifa$gdQ$ & F dh$Ifa$gdQkd$$IflF #`V  t06    44 lapytQHJ~`TE$dh$Ifa$gdQ dh$IfgdQkdX$$IflF #`V  t06    44 lapytQ^Z77uiTTC$dh$Ifa$gdQ$ & F dh$Ifa$gdQ dh$IfgdQkd $$Ifl0 #FFV  t0644 lBapytQDodatkowe zaBczniki (do formularza mo|na doBczy dodatkow dokumentacj pomocn przy jego weryfikacji, np. szkice sytuacyjne, plany, kosztorysy oraz dodatkowe materiaBy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIA: Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych niezbdnych dla potrzeb realizacji procesu przeprowadzania konsultacji spoBecznych w zakresie bud|etu obywatelskiego Gminy Ustrzyki Dolne na rok 2020, zgodnie z Rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE /oglne rozporzdzenie o ochronie danych/ oraz ustaw z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. z 2018 r., poz. 1000, z pzn. zm./. Ponadto o[wiadczam, |e: Jestem mieszkaDcem Gminy Ustrzyki Dolne.; wszystkie podane w formularzu i dodatkowej dokumentacji informacje s zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym; zostaBem poinformowany, |e administratorem danych osobowych jest Gmina Ustrzyki Dolne, a klauzula informacyjna zawierajce informacje wskazane w art. 13 ww. Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z 27 kwietnia 2016 r. znajduje si pod adresem  linkiem www.ustrzyki-dolne.pl & & & & & & & & & & & & & & & & podpis wnioskodawcy* pole nieobowizkowe 778&=X==> A~ooZZZ$ & Fdh$Ifa$gdQ$dh$Ifa$gdQ$dh$Ifa$gdQqkd $$Ifl#FH$ t0644 lBap ytQ;(<N<$=&=X=H>t>@@A A AA.AZA\AAudQ>d1h^,Dh^,DOJQJ^J$hQh#~CJOJPJQJ^JaJ$hQhd CJOJPJQJ^JaJ hQh^,DCJOJQJ^JaJhphd OJQJ^Jhph^,DOJQJ^JhQh#~OJQJ^JhQh^,DOJQJ^J-hQh^,DB* CJOJPJQJ^JaJphP$hQh^,DCJOJPJQJ^JaJ+hQh^,D0JCJOJPJQJ\^JaJ+hQhd 0JCJOJPJQJ\^JaJ A AA2AZA~~~$dh$Ifa$gdQqkd\ $$Ifl#FH$ t0644 lBap ytQZA\AAAAAAAAAAAwwwwwwwww $xxa$gd dhgd^,Dskd $$Ifl_#FH$ t0644 lBap ytQ AAAAh#~CJOJQJ^JaJh^,DCJOJQJ^JaJ(h^,Dh^,DCJOJQJ^JaJnH tH 21h:p]<. A!"#6$% $$If!vh#vH$:V l t065H$/ Bp ytQ$$If!vh#vH$:V l t065H$/ p ytQ$$If!vh#vH$:V l t065H$/ p ytQ$$If!vh#vH$:V l t065H$/ p ytQ$$If!vh#vH$:V l t065H$/ p ytQ$$If!vh#vH$:V l t065H$/ p ytQ$$If!vh#vH$:V l t065H$/ Bp ytQ$$If!vh#vH$:V l t065H$/ Bp ytQ$$If!vh#vT#v##v :V l t0655`5V / BpytQ$$If!vh#vT#v##v :V l t0655`5V / pytQ$$If!vh#vT#v##v :V l t0655`5V / pytQ$$If!vh#vT#v##v :V l t0655`5V / pytQ$$If!vh#vT#v##v :V l t0655`5V / pytQ$$If!vh#vT#v##v :V l t0655`5V / pytQ$$If!vh#vw#v :V l t0655V / BpytQ$$If!vh#vH$:V l t065H$/ Bp ytQ$$If!vh#vH$:V l t065H$/ Bp ytQ$$If!vh#vH$:V l_ t065H$/ Bp ytQs0p2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 8U 8 bL0 HiperBcze >*B*phX X ^,D Bez odstpw$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH j@j ^,D Akapit z listd^m$CJOJPJQJ^JaJtH Lo!L ^,DDomy[lna czcionka akapitu13 ^,DpTabela - SiatkaA:V0aCJOJPJQJ^JaJtH FBF I> Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/QL I>Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] | L ;AA "% v VN (08@H7 AZAA !#$8@0(  B S  ? _Hlk482528495 ~ A ~ 6 : ~ ;<CCDD] ] v v ~ ;<CCDD] ] v v ~ Dďfz bb.j"8Zp70by0tY[5:fT^,DGEbL4^S)xTmYQaR]<`MQca#~4RE | ~ @v v v v (|  6UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7.*{$ Calibri9. . Segoe UI;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"qMLu#wGu   !624w w 3QHP ?4R2!xx UchwaBa Nr /19EwaEwa Kaczmaryk-Elmerych\               Oh+'0 ( H T ` lxUchwaa Nr /19EwaNormalEwa Kaczmaryk-Elmerych10Microsoft Office Word@L@Ę@抰y@¹E0  ՜.+,0 hp|  w  Uchwaa Nr /19 Tytu  !"#$%&()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkRoot Entry FZc0mData '1Table/SWordDocument4LSummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q