ࡱ> e>=bjbj4jdi\di\   8, D\j [[[[[[[$]d`[E   [[}}} F[} [}}RW@yOT8[\0D\T`O.`pWW`[Y$  }     [[}   D\    `          R Z: FORMULARZ ZGAASZANIA ZADAC do realizacji w ramach Bud|etu Obywatelskiego na 2019 rok Proponowana nazwa zadania* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Szacunkowy koszt zgBaszanego zadania* (szacowana suma wszystkich wydatkw koniecznych, zwizanych z realizacj zadania wraz ze sposobem oszacowania kosztu zgBaszanego zadania np. kosztorys inwestorski, rozeznanie cenowe, przykBadowa oferta handlowa itp.) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Opis zadania wraz z uzasadnieniem* (nale|y uzasadni potrzeb zrealizowania zamierzenia oraz w jaki sposb realizacja zadania wpBynie pozytywnie na spoBeczno[ gminy Ustrzyki Dolne) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Dodatkowe informacje (uzyskane zgody, analizy prawe, dokumentacja techniczna, plany, zdjcia, wizualizacje it.) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Dane osoby zgBaszajcej propozycj zadania* Imi i nazwisko Miejscowo[ zamieszkaniaNr telefonu Adres e-mail WBasnorczny podpis  OZWIADCZENIE Ja ni|ej podpisana/podpisany o[wiadczam, |e: 1. ZgBaszam wskazane zadanie do realizacji w ramach Bud|etu Obywatelskiego na rok 2019, 2. Zamieszkuj na terenie gminy Ustrzyki Dolne, 3. Zgodnie z    &fhRѺwcLwcL,hmh4CJOJPJQJ^JaJnHtH&h4CJOJPJQJ^JaJnHtH&hNCJOJPJQJ^JaJnHtH,hmhNCJOJPJQJ^JaJnHtH/hmhNCJH*OJPJQJ^JaJnHtH,hmhNCJOJPJQJ^JaJnHtH/hmhN5CJOJPJQJ^JaJnHtH,hmhTvCJOJPJQJ^JaJnHtH@F< > . / R S dgdN  & F dgdN dgdN $da$gdN dgdtS v w  &(npFH hj  & F dgdN dgdNjlnpRT*,rt68:d$If^gd!O dgdi  & F dgdN dgdN:<npxffd$If^gd!Okd$$IfF0r # V t0644 lapyt!Oprxfffd$If^gd!Okd$$IfF0r # V t0644 lapyt!Oxfffd$If^gd!Okd>$$IfF0r # V t0644 lapyt!Oxfffd$If^gd!Okd$$IfF0r # V t0644 lapyt!OXxnndSEEd7$8$H$gdN$d7$8$H$a$gdN dgdN dgdikd|$$IfF0r # V t0644 lapyt!Oh./N1222222,3\3Ҿ|ddL9$hmh4dOJPJQJ^JnHtH/hmhNCJH*OJPJQJ^JaJnHtH/hmhNCJOJPJQJ]^JaJnHtH,hmhiCJOJPJQJ^JaJnHtHU,hmhNCJOJPJQJ^JaJnHtH#hmhNCJOJQJ\^JaJ&hmhN5CJOJQJ\^JaJ,hmhNCJOJPJQJ^JaJnHtH,hmhiCJOJPJQJ^JaJnHtHh2222D2222223 3"3$3&3(3*3,3~33 $da$gd4dd^`gdC dgdN $da$gdNd7$8$H$gdNrozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie okre[lonym niniejsz uchwaB dot. Bud|etu Obywatelskiego na rok 2019. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Ustrzyk Dolnych, Urzd Miejski w Ustrzykach Dolnych, 38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Kopernika & & & & & & & & & & & & & & & & & Data i wBasnorczny podpis * ZaBcznik do formularza zgBaszania zadaD: lista poparcia *dane obowizkowe ZaBcznik do formularza zgBaszania zadaD Lista poparcia dla proponowanego zadania* realizowanego na terenie gminy Ustrzyki Dolne Nazwa zadania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & Dane osb popierajcych propozycj zadania ( min. 15 osb )* Lp.Imi nazwiskoMiejscowo[ zamieszkania Podpis1 2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12   13  14  15   16 OZWIADCZENIE Ja wy|ej podpisana/podpisany o[wiadczam, |e: 1. Popieram inicjatyw realizacji wy|ej wskazanego zadania w ramach Bud|etu Obywatelskiego na rok 2019, 2. Zamieszkuj na terenie gminy Ustrzyki Dolne, 3. Zgodnie z rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie okre[lonym niniejsz uchwaB dot. Bud|etu Obywatelskiego na rok 2019. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Ustrzyk Dolnych, Urzd Miejski w Ustrzykach Dolnych, 38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Kopernika *dane obowizkowe     \3^3~333.404f5j5555555 6 6ªyaJ=*=*=*=$hmhiOJPJQJ^JnHtHhmhiOJQJ^J,hmhiCJOJPJQJ^JaJnHtH/hmhiCJH*OJPJQJ^JaJnHtH,hmhiCJOJPJQJ^JaJnHtH2hmhi5CJOJPJQJ]^JaJnHtH/hmhi5CJOJPJQJ^JaJnHtH/hmhC5CJOJPJQJ^JaJnHtH$hmh4dOJPJQJ^JnHtH$hmhCOJPJQJ^JnHtH3304N44444j5r5555d$Ifgd!O d^gdi 0d`0gdi $da$gdi 5555555kZLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!Okd$$IfF\fB"   t)#644 Fap(yti55555555kZLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!Okd$$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti5556666 6kZLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!Okd5$$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti 6 6666666kZLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!OkdL$$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti 66 64666H6J6\6^6r6t666666666666677 7"7<78.<<<<<="=̺tt\t/hmhiCJH*OJPJQJ^JaJnHtH,hmhiCJOJPJQJ^JaJnHtH/hmhiCJOJPJQJ]^JaJnHtH,hmhiCJOJPJQJ^JaJnHtH#hmhiCJOJQJ\^JaJ&hmhi5CJOJQJ\^JaJhmhiOJQJ^J$hmhiOJPJQJ^JnHtH#6 6$6(6*6,60646kZLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!Okdc$$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti4666:6>6@6B6D6H6kZLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!Okdz$$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(ytiH6J6N6R6T6V6X6\6kZLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!Okd $$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti\6^6b6f6h6j6n6r6kZLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!Okd $$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(ytir6t6x6|6~6666kZLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!Okd $$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti66666666kZLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!Okd $$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti66666666kZLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!Okd $$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti666666666kZLLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!Okd$$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti66666666kZLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!Okd$$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti66666666kZLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!Okd2$$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti667777 77kZLLLLLd$Ifgd!O$d$Ifa$gd!OkdI$$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti7777777 7k]L]]]]$d$Ifa$gd!Od$Ifgd!Okd`$$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti 7"7<77f88<<"=k]]]]PPF dgdi $da$gdid7$8$H$gdikdw$$IfF\fB"'' ''  t)#644 Fap(yti"=$=(=*=.=0=4=6=<=>=,hmhiCJOJPJQJ^JaJnHtHh5jh5U "=&=(=,=.=2=4=8=:=<=>= dgdi dgdl< 21h:pP]. A!"#$% $$If!vh#v #vV:V F t065 5Vapyt!O$$If!vh#v #vV:V F t065 5Vapyt!O$$If!vh#v #vV:V F t065 5Vapyt!O$$If!vh#v #vV:V F t065 5Vapyt!O$$If!vh#v #vV:V F t065 5Vapyt!O$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti$$If!vh#v#v #v#v :V F t)#6,55 55 9/ / / / / / / 4 Fp(yti  s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N ZNormalny dCJ_HaJmHsHtH nn  NagBwek 1dd@&[$)B*CJRKH$OJPJQJ^JaJRph333tHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy `/` NagBwek 1 Znak)B*CJRKH$OJPJQJ^JaJRph333tHBU B 0 HiperBcze7>*B*S*Y(phB2/2 current1 B*phB4W !4 ` Pogrubienie5\f^2f 0Normalny (Web)ddh[$CJOJPJQJ^JaJtHPBP 0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/QL 0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ@@b@ D0 Akapit z list ^m$~s~ \[pTabela - Siatka7:V0 d^+^ l<0Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z l<0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* T l<0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*N' N L0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD L0Tekst komentarzaCJaJF/F L0Tekst komentarza ZnaktH BjB L0Temat komentarza5\L/L L0Temat komentarza Znak 5\tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] j \3 6"=>= %3S j:p3555 6646H6\6r66666667 7"=>=  !"#$&'()*+,-./0124L# @0(  B S  ?_GoBack  *,~BG $>jH2k`eB/fFmhV=^*R/p ^V"j1Id$r"Wa['N9)|Fl8LN<8DŽNAJCsCfVGt`MqNuOXP;SjJTb9"xEVj6BXRBR;^>uh"&@zj|fh ^`hH)h P^P`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h `^``hH.h 0^0`hH.h L^`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`.H^H`o()pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`.^`)pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o()^`. L^ `L. ^ `.l^l`.<L^<`L. ^ `.^`.L^`L.h ^`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h \ ^\ `hH.h ,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lL^l`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h ` ^` `hH.h 0^0`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`.^`OJPJQJ^J)pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h e^e`hH.h 5 L^5 `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h u^u`hH.h E^E`hH.h L^`LhH.^`.^`o()pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(.T^T`.$L^$`L. ^ `. ^ `.L^`L.d^d`.4^4`.L^`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h ` ^` `hH.h 0^0`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`.^`.[ [ ^[ `.+ + ^+ `.^`.^`.^`.kk^k`.;;^;`.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.uh9)|H2kVG=uO/p P;S<8zEVR;^~BG fFCsCt`Ma['6BX|Fl81Id$V"JTNA^.8DzF"+hgK\n CR4"wh;nnK^MYPk n!V8bTK.b< 0CRXhh^0gKe"XnK^Mk!!BQu xe"Xn!>xYS bV8bX-H|";j;nk4"w";ju x4"wxe"XhX-H|^0A6AQALXQU B` 4+-XE-Lb 6?">?",W#[o%&zb(`*9,9/u/D0 2o4548x8B9l<m{A1BqCzCEHGJjK;LjMZ/N6YN`PPPRvSTiUY(ZHZ\[z\S^=_4a4dfim4pEpCqA rQ>|&!MZ:wrCv%Ovg24Ft0R$t ~k$dC6W6ea##oT#o!2N)nN$TvLKjuW9hs-ZTU:5}&r|iB*X!OP]AEQf@@G@.UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7.*{$ Calibri9. . Segoe UIA$BCambria Math"1TgG"[f'Wz  !0 :QHP  $P2!xx Ewa Kaczmaryk-ElmerychEwa Kaczmaryk-Elmerychp                    Oh+'0  8 D P \hpxEwa Kaczmaryk-ElmerychNormalEwa Kaczmaryk-Elmerych87Microsoft Office Word@\ @o@x).@e  ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345789:;<=>?@BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqstuvwxy{|}~Root Entry F xData 61TableAVaWordDocument4jSummaryInformation(rDocumentSummaryInformation8zCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q